תוחלת חיים

Comments Off by
31 באוגוסט 2014

תוחלת חיים, איכות חיים ומה שביניהן – ד"ר מאיר בראל

על אף הארכת תוחלת החיים הממוצעת לה אנו עדים במאה השנים האחרונות מ-50 שנים בתחילת המאה העשרים ללמעלה משמונים שנים בנשים במדינות המערב בתחילת המאה ה21, עדיין לא הגענו למיצוי הפוטנציאל המקסימלי. מדענים מאמינים שאפשר להאריך את תוחלת החיים הממוצעת עד 120 ואף יותר.

בתחילת המאה העשרים היו בין 200 ל300 בני מאה ויותר בצרפת. מספרם עלה ל1000 ב1970, 6000 בימינו והצפי הוא ל 150000 ב2050. החדשות הרעות הן שמלבד הנטל הכלכלי הכרוך במהפך זה עולה גם הנטל התחלואתי. מחלות כרוניות רבות כטרשת עורקים, סרטן ודמנציה הן תלויות גיל דהיינו שהגיל מהווה בהן גורם סיכון ראשוני. בצד הפתוחים הרפואיים והטכנולוגים הקונוונציונלים לשם התמודדות עם העלייה בתחלואה, מתפתחת תעשייה שלמה של מניעת זקנה. בארה"ב למשל ישנם כ-5000 רופאים המאוגדים באגודה למניעת זקנה.

כל הנושא של מניעת זקנה(Anti-aging) מעורר התנגדות עזה מצד הרופאים הקונוונציונלים, שבחלקה מבוססת על הטענה שאין ביסוס מדעי לטכנולוגיות המוצעות ובחלקה על הטענה שמניעת זקנה זה "אנחנו".

מניעת זקנה או נכון יותר לומר, מניעה בזקנה מבוססת על נסיון התערבות בגורמים שהם בידינו(להבדיל מאלו שבידי שמיים-גנטיקה) ואלו מתחלקים לאלו שבידי גורמים ממשלתיים(מדיניות בריאות של חיסונים, מבדקי סקר וכו') ומוסדיים(קופות חולים וחברות בטוח) שאחראים על בצוע בדיקות תקופתיות לאיתור גורמי סיכון למחלות ומחלות באמצעות בדיקות תקופתיות, בדיקות דם כלליות ויותר ספציפיות לאיתור סמנים של מחלות, דם סמוי בצואה, בדיקות גינקולוגיות תקופתיות וממוגרפיה.

כידוע קיימת נטייה בפרט בשנים האחרונות כפונקציה של עליה בלחץ הכלכלי להתנער מהאחריות של הגורמים הממשלתיים והמוסדיים כך שהנטל עובר למטופל עצמו. המטופל יכול לעזור לעצמו בשתי דרכים, לנער את הגורמים הממשלתיים והמוסדיים ולהזכיר להם את מחויבותם. הדרך השניה, לקחת על עצמו את האחריות והמימוש של חלק מהבדיקות והמעקבים.

קיים תחום מניעה שהוא באחריותו הבלעדית של המטופל והוא בנושא נהול המניעה בזקנה ברמה האישית, במובן של דרכי התמודדות עם החוליים והחסרים המאפיינים את תהליך ההזדקנות. המפתח להצלחה בהתמודדות בתחום זה הוא לדעת להבחין בין ירידה פיסיולוגית-"לגיטימית" לירידה פתולוגית-תחלואתית.נקח לדוגמה את הירידה הקוגניטיבית-שכלית בזקנה. בזקנה מקובל שהחשיבה יותר איטית, קיימים קשיים בלמידת נושאים חדשים, קשיים ואיטיות בדליית אינפורמציה ובהיזכרות בשמות אך בסופו של דבר הזקן עובר את המכשול גם אם לאחר זמן מה. על כל פנים הירידה השכלית אינה פוגמת בתפקודו היומיומי-הוא מזהה את בני משפחתו יודע לחזור הביתה מהמכולת. הדרך להתמודד עם הירידה השכלית הפיסיולוגית היא לא להשלים עם ה"חסרים". על אף האיטיות להמשיך ללמוד כולל דברים חדשים. להשתמש בעזרים לרישום, פנקסים, מחשבים. במקרה של ירידה בחושים הפתרונות יותר פשוטים. מעקב אחר מחלות עיניים כגלאוקומה וקטרקטה וטיפול בהתאם כולל נתוח. התאמה תקופתית של משקפים. בדיקה תקופתית של אזניים. לעתים ניקוי ושטיפה משפרים את השמיעה. שימוש בעזרים לשמיעה. השתלת שיניים והתאמה תקופתית של תותבות שבשל ספיגת עצם הלסת יש להתאימן מחדש אחת לכמה שנים.

דוגמה נוספת: אנמיה. כמו בשאר המערכות בגוף קיימת עם הגיל גם ירידה בייצור ההמוגלובין, אך ברב המקרים הוא אינו יורד מתחת ל12 גרם ל100 סמ"ק דם. במקרה שהוא יורד יותר, יש לחפש סיבה, לרב בגיל זה בשל איבוד ברזל דרך איבוד דם מדרכי העיכול. ירידה בהמוגלובין יכולה לגרום לחולשה, עייפות, קוצר נשימה וכשל של מערכות אחרות. לכן חשוב לאבחן ולטפל, בפרט שבחלק נכבד מהמקרים מדובר בטיפול פשוט ככדורי ברזל. למעשה קיימים שינויים תלויי גיל בכל מערכת ומערכת בגוף וקיימות המלצות להתמודדות בהתאם, אך לשם סקירת כלל המערכות יש להקדיש כתבה נפרדת.

לסיכום, גם בנושא המניעה בזקנה כמו בנושאים רבים אחרים לא הכל בידי שמיים או בידי המוסדות. אחריות גדולה מוטלת על המטופל עצמו בנהול ההתמודדות עם מעללי הזקנה. המפתח להצלחה בהתמודדות הוא  לדעת להבחין בין הירידה הטבעית לתחלואתית ולטפל בהתאם. לא להשלים עם חסרים-למלא חסרים, שן תחת שן, עין תחת עין. והעיקר והעיקר לא לוותר כלל, להתמיד ולא להרפות כי הרפייה משמעה השלמה ונפילה.
ככתוב: אם יום תעזבני, יומיים אעזבך. דברים י"א, י"ג.

מניעת מחלות נפש בזקנה

מחלת נפש מוגדרת כהפרעה בהתנהגות ו/או בתובנה ובשיפוט שמפריעה להסתגלות ולהשתלבות חברתית ובמקרים קשים אף בתפקוד היומיומי הבסיסי. המקצוע שעוסק במחלות נפש בזקנה נקרא פסיכוגריאטריה. זהו מקצוע רפואי חדש שתופס תנופה בשנים האחרונות, עם העלייה בביקוש לשרותיו, ואף בארצות המערב, למעט ארה"ב, טרם הוכר כהתמחות רפואית או תת-התמחות נפרדת. מטבע הדברים המומחים הרפואיים שעוסקים בפסיכוגריאטריה הם הפסיכיאטרים והגריאטרים.

מחלות נפש בזקנה נתן לחלק באופן פרקטי לאלו שהובאו ב"יבוא אישי" דהיינו מחלות נפש שהופיעו בגיל צעיר לרב בעשורים הראשונים של החיים, כדכאון מז'ורי-רבא וסכיזופרניה והתבגרו והזדקנו יחד עם נושאן. קבוצת מחלות זו הואיל והן פסיכיאטריות במקורן וטופלו במשך שנים אצל רופא פסיכיאטר, מן הראוי שחולים אלו ישארו או יפנו לרופא פסיכיאטר. קבוצת מחלות נפש שניה אלו מחלות שהייתי מכנה אותן מ"תוצרת מקומית", אלו מחלות או הפרעות נפש שלרב מלוות מחלות גופניות שמופיעות לראשונה בזקנים כדמנציה, מחלת פרקינסון ופרקינסוניזם, ארוע מוחי ומצבי חסר תחושתי כעיוורון וחירשות. חולים הלוקים במחלות מן הקבוצה השניה מן הראוי שיפנו לגריאטר בשל הזיקה למצב הגופני החל מהשלב האבחנתי וכלה בשלב הטיפולי בשל תופעות הלוואי והאינטראקציה בין התרופות.

רב ההפרעות הנפשיות בזקן הן מהקבוצה השניה ובראשן הדמנציה עם ההפרעות הנפשיות המתלוות אליה כהפרעות התנהגותיות ופסיכוטיות המתבטאות במחשבות ובחזיונות שווא. פראנויה של הזקנה או פראפרניה. דכאון לרב תגובתי למוגבלויות אישיות, משפחתיות, חברתיות, גופניות ונפשיות.

דמנציה או שיטיון מוגדרים כירידה הדרגתית, בלתי הפיכה בכישורים השכליים-זכרון, התמצאות, קשב וריכוז, חשבון וכישורי שפה-שיום וכתיבה המלווים בהפרעות התנהגותיות ובפגיעה בתפקוד היומיומי להבדיל מירידה קוגניטיבית זעירה- Mild Cognitive Impairment(MCI), שהיא ירידה קוגניטיבית קלה ללא פגיעה בתפקוד היומיומי. אמנזיה או ירידה בזכרון בלבד היא דרגה יותר קלה של ירידה קוגניטיבית, כך שאמנזיה בלבד או אף ירידה קוגניטיבית זעירה אינם בהכרח דמנציה או התחלה של דמנציה גם אם כ 10% בשנה יכולים להתפתח לדמנציה. מצב זה דורש ברור ומעקב אצל רופא מומחה או במרפאת זכרון. לבסוף יש כמובן להבדיל את המצב הבלבולי החריף-Delirium שלרב הוא הפיך ויכול ללוות כל מחלה חריפה הפוגעת בתפקוד כלל המערכות כולל המוח ויכול להופיע בכל גיל. דמנציה יכולה לנבוע מסיבות ומחלות רבות אך קיימים שלשה סוגים עיקריים, הראשון היותר שכיח, דמנציה ניוונית ראשונית או בשמה היותר שגור-מחלת אלצהיימר כ55% מכלל המקרים, דמנציה כלית או וסקולרית 15%, דמנציה מעורבת-ניוונית וכלית, 25%.

בשל המודעות הגוברת מחד למחלות נפש בזקנה והאכזבה מהטיפולים התרופתיים המוצעים הכנס האחרון של האגוד הבינלאומי לפסיכוגריאטריה שהתקיים במונטריאול בחודש ספטמבר 2009, הוקדש רובו ככולו לנושא מניעה.

לנוכח הבעייתיות וחוסר היעילות של אמצעי המניעה התרופתיים ותוספי התזונה במניעת דמנציה וירידה קוגניטיבית חרף ההתקדמות הרבה בהבנת מנגנוני התחוללות המחלה,  E. Larson מציע אסטרטגיית מניעה חדשה- compression of cognitive morbidity-דחיסת התחלואה הקוגניטיבית. על סמך עבודות של השנים האחרונות גוברת ההכרה שלמחלת אלצהייימר כמו לדמנציה וסקולרית(של כלי דם) מנגננוני תחלואה וסקולריים משותפים ולכן אותן דרכי מניעה של מחלת כלי דם. יחד עם העלאת רמת החיים, רמת החינוך, אורחות חיים בריאים, פעילות פיסית ואינטלקטואלית יכולים  לדחות את הופעת הירידה הקוגניטיבית ואף למנעה עקב הופעה של מחלות קטלניות אחרות ובכך להוריד את שכיחות המחלה, את משך הזמן שלה ואת המעמסה שהיא מטילה על המטופל, על המשפחה ועל החברה. יש כמובן להמנע מתרופות שיכולות לפגוע בתפקוד השכלי, אלו תרופות אנטיכולינרגיות שנתנות לכאבי בטן, לאסתמה, מחלת ריאות חסימתית, או בעלות השפעה אנטיכולינרגית ובעיקר אנטידכאוניות ואנטיפסיכוטיות מהדור הישן.

לבסוף הוכח בשתי עבודות נפרדות גם בצרפת וגם בקנדה שצריכה מוגברת של דגים ושמן דגים שמכילים כמויות גדולות של חומצות שומן מסוג אומגה 3 בהחלט יעילות למניעת ירידה קוגניטיבית והפרעות התנהגותיות בזקנים.

בנושא מניעת הדיכאון בזקנה עקב המעמסה שהוא מטיל על המערכת ולנוכח הבעייתיות הכרוכה בהיענות ובתגובה לטיפולים הפרמצטייםCharles Reynolds  מציע דרכי פעולה בשלשה מישורים. במישור המניעה הראשונית-איתור ומניעה באוכלוסיות בסיכון לפתח את המחלה, טיפול בגורמי סיכון למוגבלות, פסיכולוגיים, חברתיים, גופניים ונפשיים. במישור השני טיפול תרופתי בחולים מאובחנים עם המחלה ומניעה שלישונית, שילוב בין אמצעים פסיכוסוציאלים ופרמצטים על מנת למנוע הופעה של סיבוכים ארוכי טווח כירידה תפקודית וקוגניטיבית.
לסיכום, מחלות נפש בזקנה, דכאון ושטיון-דמנציה הן שכיחות, ויכולות לגרום למוגבלות ונכות קשה. החדשות הטובות הן שעל סמך עבודות של השנים האחרונות, בחלקן הן ברות מניעה או שנתן לדחות את הופעתן ולמזער את נזקיהן. אמצעי המניעה במקרה של דכאון הם מניעת מצב של חוסר אונים וחוסר תקוה על ידי מניעה או מזעור השפעתן של מוגבלויות אישיות, משפחתיות, גופניות ונפשיות. במקרה של שטיון האסטרטגית מניעה החדשה המתגבשת היא על ידי טיפול בגורמי סיכון של מחלת כלי דם( השמנה, סוכרת, יתר לחץ דם, יתר שומני דם ועישון), העלאת רמת החיים, רמת החינוך, אורחות חיים בריאים, ופעילות פיסית ואינטלקטואלית. לסיום, שתי מצוות, מצוות עשה- הקפידו על צריכת אומגה 3 (שמן דגים) ומצוות אל תעשה-המנעו ככל האפשר מתרופות בכלל ותרופות אנטיכולינרגיות בפרט.

לסיום, נסיים בהמלצתו של הרמב"ם ( רבי משה בן מימון), מלפני שמונה מאות שנים, לאורח חיים בריא שמתומצתת במילה בריאות: בולם רוגזו, יגביל אכילתו ויגביר תנועתו.